第17回日本運動器疼痛学会 参加登録


マークは記入必須項目ですので、必ずご記入ください。

ご不明な点等ございましたら、下記までご連絡いただきますようお願い申し上げます。

一般社団日本運動器疼痛学会
登録番号:T8180005015613
第17回日本運動器疼痛学会
会 長   大鳥 精司
mail:jamp2024@office.undo.jp

連絡先
名前  *
名前(ふりがな)  *
所属機関名  *
郵便番号  *
 -   * [住所1自動入力]
都道府県  *
住所1  *
住所2  *
電話番号  *
 -  - 
内線番号
メールアドレス  *
メールアドレス(確認用)  
パスワード  *

半角英数字で4文字以上

パスワード(確認用)  *

お申込内容
参加費 会員医師 12,000円
非会員医師 13,000円
会員メディカルスタッフ 6,000円
非会員メディカルスタッフ 7,000円
企業関係者 15,000円
学部学生・初期研修医 無料
お申込内容  *






領収書の宛名  

※この欄に入力がない場合は、領収書の宛名として「所属機関名 名前」が出力されます。

学生証・所属証明書アップロード  *
  

※初期研修医の方は、所属長の署名、または研修センターからの証明書(書式自由)のスキャンデータをアップロードしてください。
※学部学生の方は、学生証のスキャンデータをアップロードしてください。
※大学院大学生は職種毎の参加費となります。
※ファイル形式が「pdf」,「jpg」,「jpeg」,「png」のファイルを選択してください。


お支払い方法
お支払い方法  *